Solicitud de Transporte

Nombre y Apellido del Paciente *
MRM *		<-- Localizado en su cita
Edad del Paciente *
Tipo de Cita *	NuevaCambio
Fecha de la Cita *
El paciente va a cirugia o pasara la noche en el hospital?	NoSi
Dia de la cita a cancelar	No aplica para cita nueva
Telefono con codigo de area: ejm; 6641234567 - NO escribir 044 si es celular *
Correo electronico *	Favor de escribir su correo electronico para recibir confirmacion
Indique si el paceinte llevara: *	Puede seleccionar mas de uan opcion presionando la tecla de "Ctrl" y haciendo click en las opciones deseadas
Notes / Notas

Shriner Tijuana